来源：镇江医保
镇江市医疗保障局
关于违法违规骗取医保基金
典型案例的通报
案例一
收集医保卡、大量开药骗取医保基金案
经查，镇江市参保人谭某伙同何某李某等三人虚构患病事实，通过持本人和收集李某等人医保卡于年至年8月期间，至医院冒名就诊，虚开大量药物后对外出售，骗取国家医保基金50万余元。法院经审理查明，三人虚构事实，隐瞒真相，骗取国家医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，依法予以惩处：
对谭某判处有期徒刑五年，并处罚金人民币四万元；对何某判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币三万元；对李某判处有期徒刑一年六个月，缓刑一年六个月，并处罚金人民币一万元；追回医保违规款十一万元。
案例二
定点医疗机构乱收费骗取医保基金案
经查，医院患者王某在该院多次做彩色多普勒超声波常规检查、CT，但该院仅能提供部分报告，为乱收费，涉及违规金额元。
医保部门依据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，医院作出如下处理：
1、追回违规金额元。
2、责令限期整改。
案例三
定点医疗机构自费项目纳入医保支付等违规行为骗取医保基金案
经查，医院存在自费项目纳入医保支付、降低住院标准、串换医保项目的医保违规行为，涉及违规金额.04元。
医保部门依据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，医院作出如下处理：
1、追回违规金额.04元。
2、责令限期整改。
案例四
定点医疗机构串换项目骗取医保基金案
经查，医院将不在医保范围内的项目串换为“显微取断针根管再治疗”收费，涉及违规金额元。
医保部门依据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，医院作出如下处理：
1、对违规金额元予以追回。
2、责令限期整改。
案例五
定点医疗机构降低住院标准骗取医保基金案
经查，医院存在降低住院标准、乱收费的医保违规行为，涉及违规金额.9元。
医保部门依据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，医院作出如下处理：
1、对违规金额.9元予以追回。
2、责令限期整改。
案例六
定点医疗机构串换项目收费骗取医保基金案
经查，医院患者张某住院期间以大换药项目串换气管切开术后护理项目，涉及违规金额元。
医保部门依据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，医院作出如下处理：
1、对违规金额元予以追回，并收取1倍违约金，合计元。
2、责令限期整改。
案例七
定点医疗机构冒名住院骗取医保基金案
经查，医院患者孙某某冒用参保人朱某某的医保卡住院，涉及违规金额.66元。
医保部门依据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，医院作出如下处理：
1、对违规金额.66元予以追回，并收取2倍违约金.32元，合计.98元。
2、分别扣除吴某某、吴某医保服务医师当年积分6分。
3、责成该定点医疗机构对相关责任人进行行*处罚和经济处罚。
4、责令限期整改。
5、参保人员孙某某、朱某某个人违规行为，分别暂停医保待遇8个月。
案例八
定点医疗机构重复收费骗取医保基金案
经查，镇江市某疗养院康复针灸治疗时收取20元/部位温针费用的同时又再次收取15元/部位普通针刺的费用，属重复收费，涉及违规金额元。
医保部门依据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，对该定点医疗机构作出如下处理：
1、对违规金额元予以追回，并收取1倍违约金，合计元。
2、责令限期整改。
案例九
定点医疗机构超标准收费骗取医保基金案
经查，镇江市润州区某诊所违反医保物价收费规定：“彩色多普勒超声常规检查”应收50元/每部位，该诊所按80元/每部位收费，涉及违规金额元。
医保部门依据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，对该定点医疗机构作出如下处理：
1、追回违规金额元支付，并收取1倍违约金，合计元。
2、责令限期整改。
案例十
定点医疗机构不合理诊疗骗取医保基金案
经查，镇江市京口区某口腔诊所“牙髓活力检查”过于频繁，不符合医学常规，涉及违规金额元。
医保部门依据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，对该定点医疗机构作出如下处理：
1、追回违规金额元，并收取1倍违约金，合计元。
2、责令限期整改。
案例十一
定点医疗机构多记费骗取医保基金案
经查，镇江市京口区某社区卫生服务中心虚开“阴道填塞”项目使用根阴道填塞棒，涉及违规金额元。
医保部门依据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，对该定点医疗机构作出如下处理：
1、对违规金额元予以追回。
2、取消邱某某医保服务医师资格。
3、责成该定点医疗机构对相关责任人进行行*处罚和经济处罚。
4、责令限期整改。
案例十二
定点医疗机构空刷社保卡骗取医保基金案
经查，镇江市润州区某卫生服务中心存在空刷社保卡的医保违规行为，涉及违规金额万元。
医保部门依据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，对该定点医疗机构作出如下处理：
1、对违规金额万元予以追回。
2、取消丁某某医保服务医师资格。
3、责成该定点医疗机构对相关责任人进行行*处罚和经济处罚。
4、责令限期整改。
案例十三
定点医疗机构超量开药骗取医保基金案
经查，镇江市某公司卫生所存在超量开药的违规行为，涉及违规金额.2元。
医保部门依据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，对该定点医疗机构作出如下处理：
1、对违规金额.2元予以追回。
2、责令限期整改。
案例十四
定点医疗机构超限制症用药等违规行为骗取医保基金案
经查，镇江市某卫生所存在系统处方与纸质处方不一致、无适应症、超限制症用药的医保违规行为，涉及违规金额.01元。
医保部门依据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，对该定点医疗机构作出如下处理：
1、对违规金额.01元予以追回。
2、责令限期整改。
案例十五
定点零售药店“进、销、存”不符骗取医保基金案
经查，镇江市某医保定点零售药店药品进销存不符，涉及违规金额元。
医保部门依据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，对该定点药店作出如下处理：
1、对违规金额元予以追回。
2、责令限期整改。
案例十六
丹阳市参保人员束某某超量开药骗取医保基金案
经查，年以来，丹阳市参保人员束某某在医疗机构超量配取胰岛素类药物给家人使用，涉及违规金额元。
医保部门依据《丹阳市职工医疗保险实施办法》第四十二条，《江苏省社会保险基金监督条例》第五十八条规定，对该定点医疗机构作出如下处理：
1、对违规金额元予以追回。
2、暂停参保人束某某医保刷卡结算至年年底，发生医疗费用进行审核报销。
案例十七
丹阳市参保人员吴某某超量开药骗取医保基金案
经查，年以来，丹阳市参保人员吴某某在我市医疗机构大量配取药物，对所配药物服用情况无法说明，涉及违规金额元。
医保部门依据《丹阳市职工医疗保险实施办法》第四十二条，《江苏省社会保险基金监督条例》第五十八条规定，对该定点医疗机构作出如下处理：
1、对违规金额元予以追回。
2、暂停参保人束某某医保刷卡结算6个月，发生医疗费用进行审核报销。
案例十八
句容市参保人员经某某购买伪造假发票骗取医保基金案
经查，句容市参保人员经某某利用其父亲二等乙级伤残*人的医保卡，通医院收费票据、住院患者出院清单、出院记录等材料，以其父亲的名义到句容市医保中心报销，骗取国家医保基金.69元，其行为已构成诈骗罪，依法予以惩处。
对经某某判处有期徒刑五年六个月，并处以罚金人民币三万元，同时追缴诈骗违法所得.69元。
案例十九
定点医疗机构收费与就诊记录不符骗取医保基金案
经查，丹阳市某口腔诊所存在收费与就诊记录不符违规行为，涉及违规金额元。
医保部门依据《丹阳市基本医疗保险定点医药机构服务协议》等文件规定，医院作出如下处理：
1、对违规金额元予以追回，并收取违约金元。
2、责令限期整改。
案例二十
定点医疗机构盗刷卡等违规行为骗取医保基金案
经查，句容市下蜀某村卫生室存在分解处方，降低药占比、盗刷卡、诊断与用药不相符、非本人持卡就诊、盗刷一般诊疗费的医保违规行为，涉及违规金额.13元。
医保部门依据《句容市社会医疗保险定医务所室医疗服务协议》等文件规定，医院作出如下处理：
1、对违规金额.13元予以追回，并处违规金额2倍罚款。
2、责令限期整改。
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